Afecţiunile parenchimului hepatic
Acest grup cuprinde afecţiuni caracterizate prin
tumefacţii locale. În general leziunile sunt fie focale fie difuze, zonele
având o culoare galben – galben cafeniu şi prezentând o scădere a consistenţei
cu creşterea fragilităţii (342).
Afecţiunile încadrate în acest grup sunt:
Tumefacţia hepatocelulară
Hepatopatia indusă de steroizi
Steatoza hepatocelulară
După cum am menţionat anterior o sistematizare a
bolilor hepatobiliare este foarte greu de realizat. De aceea clasificarea
propusă s-a realizat pe baza modificărilor morfologice. Ori în acest caz
tumefacţia hepatocelulară poate apare în
cadrul a mai multor hepatopatii în stadiu incipient. Acest fapt face ca această
subgrupă să fie dificil de regăsit în literatura de specialitate.
Bazată pe această clasificare, Nelson R.W. şi
Couto C.G., 2009 au încadrat în această grupă Hepatopatiile secundare.
Tumefacţia
hepatocelulară
Cunoscută şi sub denumirea de degenerare hidopică
reprezintă prima manifestare a majorităţii
bolilor hepatobiliare. Această distrofie apare ori de câte ori celula
nu-şi mai poate menţine homeostazia hidroelectrolitică. Faptul duce la o acumulare
uşoară spre moderată de lichide intracelular, aspectul fiind dificil de
diagnosticat la microscopul optic. În formele avansate se pot observa eventual
zone decolorate fusiforme sau vacuole intracitoplasmatice. Ultrastructural se
observă modificări ale membranei citoplasmatice, modificări mitocondriale
(tumefacţii, rarefieri sau apariţia de densificări amorfe), dilataţii ale
reticulului endoplasmic şi modificări ale nucleului (342). În colestaza
extrahepatică sau în colangitele destructive (la nivelul canaliculelor
intrahepatice), hepatocitele pot fi încărcate cu pigmenţi biliari: hepatocite
mărite cu citoplasmă filiformă şi prezenţa de pigmenţi biliari
intracitoplasmatic (dificil de vizualizat la microscopul optic)(342).
Hepatopatiile
secundare. Afecţiunile
hepatice secundare (reactive sau vacuolare) sunt frecvente la specia canină.
Acest hepatopatii constau din creşterea activităţii enzimatice hepatice fără ca
ficatul să fie afectat morfologic (macro – sau microscopic), fiind vorba de o
„suprasolicitare” hepatică în evoluţia unor boli non hepatice.
Cauzele hepatopatiilor vacuolare sunt (137):
hiperadrenocorticism, sindromul adrenal hiperplazic, sindromul hepatocutanat,
boli dentare severe, inflamaţii sau infecţii cronice, sindromul intestinului
iritat, neoplazii, dislipidemii, pancreatite, hipotiroidism sever, insuficienţă
cardiacă congestivă.
De multe ori tabloul clinic poate sugera o
hepatopatie primară, dar patologia existentă (endocrinopatii, boli inflamatorii
extradigestive) impune a se realiza diagnosticul diferenţial şi a se preciza
gradul implicării hepatice. De aceea,
interpretarea creşterii valorilor enzimatice mai ales la câinii bătrâni trebuie
făcută cu atenţie, creşterile enzimelor
hepatice putând avea şi o altă sursă
decât ficatul.
Vacuolizarea
hepatocitară poate avea
două surse: 1) hepatopatia indusă steroidal; 2. Steatoza hepatică.
Într-un studiu realizat pe 336 câini cu
vacuolizare hepatică, Sepesy LM şi col., 2006
au studiat corelaţiile dintre această
leziune morfologică (vacuolizarea hepatocelulară) şi afecţiunile clinice.
Concluziile la care au ajuns au fost: 1) nu toţi câinii la care s-au
administrat glucocorticoizi prezentau vacuolizări hepatice (doar 55% dintre
aceştia prezentau vacuolizare); 2) neoplaziile hepatice şi bolile hepatobiliare
acute dobândite sau congenitale s-au manifestat cu vacuolizări hepatocelulare
(creşteri semnificative ale fosfatazei alcaline) şi 3) alte boli sistemice au
determinat vacuolizări hepatocelulare (boli neurologice, cardiopatii,
nefropatii, boli imune, boli endocrine, infecţii ş.a.) (360).
Hepatopatia
indusă steroidal
Este o hepatopatie specifică câinelui indusă de
steroizi şi caracterizată prin acumularea excesivă de glicogen intracelular. În
această formă celulele sunt mărite iar citoplasma este clară cu „granule
eozinofilice”, acestea neducând la deplasarea nucleului din poziţia centrală.
Colorarea PAS ajută la diagnosticul acumulărilor de glicogen.
Hepatopatia indusă steroidal este reversibilă
şi apare în cazul hipercorticismului
iatrogenic, în cazul hiperadrenorticismului pituitar-dependent sau secundar tumorilor
adrecorticale. Totuşi autorii citaţi menţionează faptul că nu toţi câinii cu
hiperadrenocorticism pot prezenta leziunile descrise anterior. Această
hepatopatie a mai fost observată şi în urma adminsitrării de D-penicilamină (297).
La câinii din rasa Scotish terrier a fost descrisă
o hepatopatie vacuolară idiopatică în care apare o creştere deosebită a
fosfatazei alcaline. Clinic se manifestă ca un sindrom hepatocutanat.
Steatoza
hepatocelulară (lipidoza)
Steatoza hepatocelulară constă dintr-o acumulare de lipide sub formă
vacuolară intracitoplasmatic (colorare Negru de Sudan). La microscopul optic se
recunosc două forme morfologice: steatoza cu microvacuole şi lipidoza cu
macrovacuole.
Prima formă prezintă vacuole de dimensiuni reduse
intracitoplasmatic, acestea păstrând nucleul central. Acest tip morfologic se
observă în: A) diabetul zaharat în care vacuolele încep din aria centrolobulară
(ulterior poate deveni difuză) şi B)
hipoglicemia juvenilă, în care acumulările pot fi fie în zona centrilobulară
fie difuze.
În forma macrovacuolară veziculele deplasează
nucleul spre periferia celulei, această
formă morfologică observându-se în lipidoza felină.
Steatoza hepatocelulară (lipidoza) este o
afecţiune hepatocelulară reversibilă. În mod normal acizii graşi din ţesutul
adipos sau din ingestă sunt transportaţi către hepatocite. În ficat acizii
graşi sunt esterificaţi în triacilglicerol apoi sunt transformaţi în colesterol
sau fosfolipide sau sunt oxidaţi în corpi cetonici.
Eliberarea triaciglicerolului din hepatocite se face doar în prezenţa apoproteinelor
rezultând lipoproteine care sunt eliberate în circulaţie. În acest sens
steatoza rezultă din defectul apărut la
una din secvenţele metabolismului lipidic descris anterior (342):
-
transport
excesiv de acizi graşi la nivelul hepatocitelor. Acest aspect apare fie ca
urmare a excesului alimentar fie în urma creşterii mobilizării din ţesutul
adipos;
-
tulburări
ale metabolismului hepatic, fie în urma scăderii energiei necesare
oxidoreducerii acizilor graşi (hipoxie) fie consecutiv proceselor toxice (ex.
tetraciclina);
-
creşterea
esterificării acizilor graşi în trigliceride, poate fi urmarea creşterii
glucozei şi insulinei (hipoadrenocorticism);
-
scăderea
sintezei de apoproteine – în deficit alimentar, toxine hepatice;
-
tulburarea
secreţiei de lipoproteine din ficat – consecutiv toxicelor hepatice.
În funcţie de tipul afectării celulare (micro –
sau macrovezicule), de modul de distribuţie a steatozei (focale, periportale,
centrolobulare sau difuze) precum şi de gradul afectării hepatice, steatoza
hepatică poate fi reversibilă, sau în forme avansate, ireversibilă.
La pisică infiltrarea lipidică severă apare în
lipidoza hepatică, afecţiune specifică pisicii (dar şi cabalinelor, bovinelor,
ovinelor) dar nu şi câinelui.
Lipidoza hepatică (a pisicii) poate fi primară sau
secundară
Lipidoza hepatică primară a pisicii sau idiopatică
Lipidoza hepatică primară afectează mai ales
pisicile obeze iar prin incidenţa ei
reprezintă cea mai frecventă hepatopatie la pisicile din unele ţări (ex. SUA,
ţări ale Europei occidentale ş.a.)
Patogenetic boala se caracterizează prin
acumularea masivă de lipide intracelular, aceasta determinând o disfuncţie
severă celulară. Afecţiunea poate fi reversibilă dacă se reuşeşte mobilizarea
lipidelor din celule.
Faptul că incidenţa bolii este mai mare în unele
ţări se explică prin: defecte genetice, modul de viaţă in locuinţă/în natură,
modul de alimentaţie, castrările etc.
Patogeneza lipidozei primare continuă să fie
neclară, baza apariţiei hepatopatiei rămânând mobilizarea lipidelor din
depozitele periferice către ficat.
Aceste mobilizări apar în fazele de stres sau în perioadele de anorexie.
De cele mai multe ori stresul se manifestă prin introducerea în casă a unei
alte pisici sau animal de companie sau prin schimbarea bruscă a alimentaţiei.
Concomitent, anorexia determină perturbări ale
echilibrului dietetic: deficienţe proteice şi a altor nutrienţi (metionina,
carnitina, taurina), lipsa acestor nutrienţi intervenind în patogeneza
lipidozei. Astfel, metionina este precursorul unui antioxidant hepatic –
glutationul, concentraţia acestuia la pisicile cu lipidoză fiind mult scăzută.
Deficitul de arginină favorizează instalarea encefalopatiei hepatice (intervine
în activitatea ciclului ureii).
Lipidoza
hepatică secundară a pisicii
Patogeneza formei secundare este asemănătoare cu cea
a formei primare cu deosebirea că modificările neurohormonale consecutive
stresului sunt mult mai marcante. Această formă se poate observa nu numai la
pisicile obeze ci şi la cele normale sau slabe din orice rasă. Pentru
declanşarea formei secundare orice pisică anorexică care prezintă o afecţiune
sistemică consecutivă, prezintă un risc crescut pentru lipidoză dacă
alimentaţia corectă nu se administrează cât mai rapid.
Forma secundară se poate declanşa la orice
afecţiune manifestată cu anorexie, în particular la pisicile cu pancreatită,
diabet zaharat, hepatopatii sau neoplazii.
Tabloul clinic la această formă este dificil de
interpretat deoarece simptomatologia specifică se suprapune peste semnele bolii
de bază. Spre exemplu, tabloul clinic din cetoacidoza diabetică este similar cu
simptomatologia lipidozei hepatice. Simptomatologia este determinată de
blocarea (reversibilă) a funcţiei hepatice datorată tumefacţiei hepatocitare cu
apariţia colestazei hepatice. Pisicile sunt de obicei icterice, deshidratate şi
prezintă vomă intermitentă. De asemenea pot prezenta diaree sau constipaţie.
Encefalopatia hepatică se manifestă prin somnolenţă şi ptialism.
La examenul fizic se decelează hepatomegalie, iar
în cazul pisicilor obeze se observă o scădere a masei musculare cu toate că
depozitele de grăsime se pot păstra mai ales în zona inghinală (297).
Diagnosticul de certitudine se realizează pe baza
biopsiei hepatice. Totuşi, ţinând cont că biopsia hepatică presupune
laparatomie – laparascopie şi chiar ghidaj ecografic, este necesară anestezia.
Ori pisicile cu această afecţiune sunt prea afectate ca să suporte o anestezie.
De aceea în aceste situaţii se recomandă
fie puncţia „oarbă” prin palparea transabdominală a ficatului fie
puncţia cu ghidaj ecografic. În ambele situaţii se recomandă analgezia
(buprenorfină) deoarece puncţionarea capsulei hepatice este foarte dureroasă.
În plus, ţinând cont că ficatul este profund afectat, este necesară o terapie
anticoagulantă înainte de orice intervenţie chirurgicală (inclusiv puncţia
hepatică).
Biopsia hepatică trebuie analizată foarte atent
deoarece: 1) biopsia (oarbă, ghidaj ecografic) poate preleva ţesut hepatic care
să ateste boala primară ce a
declanşat lipidoza; şi 2) trebuie făcută o atentă interpretare
între încărcarea „normală” cu lipide a hepatocitului şi vacuolizarea patologică
ce poate declanşa lipidoza hepatică.
La examenul de laborator se observă semnele
colestazei şi disfuncţiei hepatocelulare severe: creşterea ALAT, ASAT,
fosfatazei alcaline, hiperbilirubinemie. În forma idiopatică (primară) un semn
caracteristic este doar o creşterea
uşoară a GGT (gama - glutamiltransferaza), spre deosebire de alte boli
manifestate cu colestază în care creşterea GGT - ului este marcantă (297). În
formele secundare, GGT-ul este crescut datorită cauzelor primare (afecţiunilor
hepatobiliare manifestate cu colestază).
Ureea sanguină este scăzută la mai mult de
jumătate din pisicile afectate datorită disfuncţiei hepatice. Alte semne de
laborator: hipomagneziemie, hipokalemie, hipofosfatemie, hiperglicemie
(inconstant). Dacă lipidoza hepatică este secundară diabetului zaharat trebuie
monitorizate atent: glicemia, glucozuria şi corpii cetonici. Prezenţa
cetonuriei alături de glicozurie în prezenţa hiperglicemiei semnifică faptul că
diabetul zaharat „a scăpat de sub
control” (297).
Radiografia prezintă o siluetă hepatică mărită
fără prezenţa revărsatelor cavitare.
Examenul ecografic ajută la stabilirea
diagnosticului lipidozei cât şi la diagnosticul afecţiunii primare,
declanşatoare. Ecografic se observă zone difuze hiperecogene, cu toate că acest
semn apare şi în cazul altor boli parenchimale (limfoame, amiloidoză hepatică).
Prognosticul în cazul diagnosticului şi
tratamentului corect este bun. În cazul absenţei tratamentului specific
mortalitatea este crescută. În cazul anemiei, hipokalemiei şi a animalelor în vârstă, prognosticul devine
defavorabil. În cazul lipidozei secundare prognosticul depinde şi de boala
primară.
Tratamentul este etiologic şi simptomatic.
Terapia lipidozei constă din (297):
- rehidratare intravenoasă: lichidele trebuie să
acopere cantitativ atât deficitul iniţial (deshidratare) cât şi pierderile
survenite în urma vomei şi diareii precum şi necesarul zilnic. În plus,
lichidele trebuie să conţină potasiu
şi fosfor. Rehidratarea va fi atent supravegheată prin determinarea glicemiei
şi a electroliţilor. În cele mai multe situaţii se recomandă soluţii saline
normale la care se adaugă clorură de potasiu. Glucoza este contrainidcată
deoarece există pericolul inducerii sau agravării hiperglicemiei. Soluţia
Ringer lactat este contraindicată datorită faptului că ficatul nu poate
metaboliza lactatul în bicarbonat. După
câteva zile, lichidele perfuzabile pot fi administrate per or (prin tub);
- suportul nutritiv trebuie instituit cât mai
repede posibil. Pentru aceasta Peny J. Watson şi Susan E. Bunch, 2009, recomandă
utilizarea hrănirii prin tub nasoesofagian în primele zile ca apoi, în urma
anesteziei, să se aplice un tub esofagogastric permanent. Este necesară
aplicarea tubului esofagogastric permanent deoarece nutriţia forţată va dura 4 -
6 săptămâni. Dieta va fi pe bazată pe proteine (cantităţi reduse şi
frecvente)(Royal Canin sau Hill’s AD; lihid nutritiv „Fortol” [Arnolds]) la
care se poate adăuga taurină, arginină, vitamine din complexul B sau carnitină
(297);
- nu se recomandă stimularea apetitului
medicamentos deoarece substanţele sunt hepatotoxice;
- se vor administra vitaminele B12 şi K
(0,5 mg/kg i.m. la 12 ore);
- antivomitive: ranitidină (2 mg/kg p.o. sau i.v.
la 12 ore); metoclopramid (0,5 mg/kg/zi
i.m. sau p.o., doza se administrează la 8 ore).
- antioxidante: S-adenosilmetionină (20 mg/kg sau
200 mg /zi).
Niciun comentariu:
Trimiteți un comentariu